都會天使（2017）醫(yī)療保險產(chǎn)品解析

都會天使（2017）醫(yī)療保險

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發(fā)布時間：2019-06-09

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都會天使（2017）醫(yī)療保險

2）住院前7天和后30天的門診和急診費用也列入都會天使報銷范圍。（比如我們身體覺得不適，一定是先到門診看病，看完了醫(yī)生讓我們住院，那么都會天使是承擔(dān)這次看病過程中，住院開始前7天的門診費用的，夠人性吧。同樣，如果我們發(fā)生了意外，比如車禍，也一定是先到急診搶救，然后可能進(jìn)ICU，再轉(zhuǎn)進(jìn)普通病房，那從進(jìn)入ICU起就算住院，前7天在門診搶救的費用也是列入都會天使報銷范圍的。）
1）只要是因病或者因意外造成的“住院”，只要住在國家公立二級和二級以上的醫(yī)院（小診所不行、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不行、私人和民營醫(yī)院不行，精神病院不行，休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機(jī)構(gòu)不行，外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、聯(lián)合醫(yī)院不行。除此之外，全國都可以），除保險合同中明確列出的責(zé)任免除條件外（下面會說），都可以使用都會天使。

（更詳細(xì)的抵扣方法請看這里都會天使5000元的免賠額怎么破？）
4）年度免賠額的意思是，在一年之內(nèi)（以保單生效日開始計算）不管住過幾次院，不管花了多少錢，只有5000元的免賠（這個5000元免賠額很厲害，市場上大多數(shù)同類型產(chǎn)品都是1萬元，而且沒都會天使報銷上限高）。罹患惡性腫瘤或重大器官移植術(shù)0免賠，且之后終身0免賠（此處0免賠包括所有住院情況）。
5）免賠額可以用什么抵消：從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補(bǔ)償（如單位醫(yī)療福利報銷，其它商業(yè)保險公司理賠等）且屬于都會天使保障范圍的可用于抵扣免賠額。社保支付和公費醫(yī)療的部分不能用來抵扣免賠額。還有社保個人賬戶支出視為個人支出或計入免賠額抵扣。
3）終身報銷無限額。年度免賠額是5000元。

更詳細(xì)的異地就醫(yī)的相關(guān)政策請看這里
6）有社保和無社保怎么來界定：首先，無論被保險人是學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、大學(xué)生、離退休人員，還在有工作沒工作的成年人，只要參加了中國政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目，包括城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合，以及公費醫(yī)療，均視為有社保。如果是自行購買的商業(yè)醫(yī)療保險、所在公司或機(jī)構(gòu)集體投保的商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險，均為無社保。但是在中國，還有一個問題就是異地就醫(yī)，這個問題小強(qiáng)要著重說。因為我國的社會保險（就是通常我們說的四險或五險）仍然為地方財政統(tǒng)籌（省級或市級），所以異地就醫(yī)政策不同。無論您在常住地是否參加過社保，如果異地就醫(yī)時，本地醫(yī)保如不能為您報銷結(jié)算，那在都會天使使用時就按照”無社?！皝韴箐N。所以，請投保”有社?！坝媱澋目蛻?，有空的時候去醫(yī)院或者社保中心去打聽一下本地關(guān)于“異地就醫(yī)”的政策和辦理流程，萬一用到了，也不至于手忙腳亂。如果沒有做好周全安排就“異地就醫(yī)”了，那最后報銷的時候自己的錢就會受到很大的損失呀！

8）萬一得了癌癥（惡性腫瘤）或者做了重大器官移植手術(shù)怎么辦？
A、0免賠，都會天使針對這兩類疾病，免去了5000元的免賠額。
B、骨癌、腦癌、白血病、肝癌、肺癌、腎癌先給付（就是拿到確診書了就先理賠，我們直接打到你銀行卡里錢）5萬元
C、國內(nèi)專家會診協(xié)調(diào)服務(wù)（一年內(nèi)一次）
D、特需、專家門診預(yù)約服務(wù)（含陪診，一年內(nèi)一次）
E、住院、手術(shù)協(xié)調(diào)服務(wù)（含陪診、門診，一年內(nèi)一次）
F、一年內(nèi)可以報銷的費用合計為200萬元（先用一般醫(yī)療金100萬元，接著再用惡性腫瘤或者重大器官移植醫(yī)療金中的100萬元），最高為300萬元（例如罹患重大器官部位的惡性腫瘤，治療過程中又進(jìn)行了對應(yīng)器官的移植，則三項治療金全部累加）
7）投保時如果按照“有社保”來投保和繳費的，出險報銷時無法提供“有社?！钡膱箐N憑證，那最多只能按照發(fā)票上累計金額，減掉年度免賠額后，按60%的比例報銷。（一定要看清楚啊，如果合計10萬，就只能報6萬，4萬的損失就要自己承擔(dān)）

（更詳細(xì)的特殊門診解釋及申報方法）
9）特殊門診是怎么回事兒？
特殊門診是指符合規(guī)定大病、慢性病，在門診治療也可以按照住院那種報銷，因為醫(yī)保都是只報銷住院費用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在門診也可以做治療的，所以才有特殊門診了。
請點這都會天使增值服務(wù)手冊（含所有醫(yī)院列表）
G、提供目前較為先進(jìn)的惡性腫瘤靶向藥費用和與靶向藥使用相關(guān)的基因檢測費的報銷（年度報銷上限為60萬元）
H、提供特殊門診醫(yī)療費用報銷，包括
(1) 門診腎透析費；
(2) 器官移植后的門診抗排異治療費、藥品費；
(3) 門診惡性腫瘤治療費，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法。
(4) 門診惡性腫瘤靶向療法及相關(guān)基因檢測費。
I、提供上門護(hù)理康復(fù)指導(dǎo) （一年內(nèi)兩次）
J、上面說的專家、門診、手術(shù)、住院安排是哪些城市的什么醫(yī)院？

13）什么是意外？
指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件。此類意外傷害事故不包括無明確外來意外傷害原因?qū)е碌暮蠊?，如過敏、原發(fā)性感染、細(xì)菌性食物中毒、猝死等。理賠時如果是意外，需要提供相關(guān)的證明（比如車禍，需要有交管部門出具的事故證明）。
12）什么是30天等待期？
就是從保單生效日開始的30天，如果被保險人因病住院，我們是無法承擔(dān)都會天使中的保險責(zé)任的。但是如果因意外住院，從保單生效第一天起就會承擔(dān)保險責(zé)任的。扁桃體、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療，等待期為120天。
11）買了沒用到明年能不能退掉？
保險的本質(zhì)就是集大多數(shù)人的“小錢”來預(yù)防少數(shù)人的“大錢”損失。您可選擇退掉，但以后再投保都會天使時，等待期需要重新計算，萬一中間有意外或疾病怎么辦？
10）得病住院理賠完之后，我的合同還有效嗎？還能繼續(xù)保我嗎？
當(dāng)然可以，只要都會天使沒有停售，就一直可以續(xù)保。最高可以續(xù)保到80周歲。

15）所有疾病的住院都能報銷嗎？
為了公平原則，我們只承擔(dān)與大多數(shù)客戶相同條件的疾病。因此，打架斗毆、吸食毒品、艾滋病、酒后駕車、精神疾病、美容、洗牙補(bǔ)牙、特技表演、明知有危險還去參與的探險或體育項目、懷孕生孩子、先天性疾病、遺傳性疾病等等大多數(shù)人以“看病就醫(yī)”這個角度根本不會做的事情，我們無法理賠。
14）住院期間在醫(yī)院發(fā)生的所有費用都能報嗎？
通常情況下，只要符合您病因和診療過程的合理且必須的費用，無論進(jìn)口藥、進(jìn)口器材，自費藥，我們都能報，還有ICU搶救、床位膳食、護(hù)理費，哪怕很貴很貴的靶向藥我們也能報。但是您要開個蟲草、人參、狗寶、珊瑚、珍珠、鹿茸等，這些我們報不了。還有就是給咱爸咱媽開個降壓藥、降糖藥，給老婆孩子，老姑大舅開個藥，統(tǒng)統(tǒng)不行，而且一旦讓我們知道，會影響報銷及續(xù)保。

16）購買“都會天使”需要體檢嗎？
被保險人大于55 周歲需要進(jìn)行 T3 體檢（常規(guī)體檢+尿常規(guī)+靜息心電圖+B超（腹部+前列腺/盆腔）+胸片+血檢3（血脂+空腹血糖+全套肝功能+乙肝五項目+腎功能+尿酸+全血檢測+丙肝病毒檢測+甲胎蛋白+糖化血紅蛋白+艾滋病毒檢測+癌胚抗原+前列腺特異抗原）），55 周歲以上女性還需做乳腺 B 超。
在特定情況下公司也可根據(jù)實際情況有權(quán)對客戶提出體檢要求。（您如果有體檢結(jié)果正常的自體檢之日起一年內(nèi)有效，體檢結(jié)果異常自體檢之日起六個月內(nèi)有效的體檢資料，可以在投保時一并提交給我們，核保部門會酌情處理。）
如果被保險人承保時小于或等于55歲，自然增長到56歲及以后，只要中途沒有發(fā)生合同終止，不需要體檢。
。

17）所有人都能買都會天使嗎？
是所有人都能“投?！?，但是不是能被我們“承保”，主要看您的身體情況。這個也是從公平性原則出發(fā)的，為了對絕大多數(shù)身體健康的客戶負(fù)責(zé)，除了第15條外，我們對以下情況無法按“標(biāo)準(zhǔn)體”承擔(dān)保險責(zé)任。
A、以前罹患過的疾病，請您在投保時如實告知，并附上原疾病的所有診療過程中的報告、診斷證明、病歷、出院小結(jié)等資料，等待我們的審核結(jié)果。
B、投保期近一個月準(zhǔn)備出國的客戶，無論是出國旅行、出差、定居，都無法投保。等您回來了再投。
C、身體肥胖的客戶，如果您知道BMI，就計算一下自己的BMI值，如果不知道，投保時如實填寫自己的身高、體重，等待我們的審核結(jié)果。
D、吸煙、喝酒的客戶，請投保時如實填寫自己的吸煙量、喝酒的品種和量，等待我們的審核結(jié)果。
E、最近1年做過體檢的客戶，如果檢查結(jié)果有異常，請投保時如實填寫并附上本次體檢的所有檢查報告，等待我們的審核結(jié)果。

18）什么是“標(biāo)準(zhǔn)體”？
標(biāo)準(zhǔn)體，是指被保險人健康狀況符合《生命表》的基本范疇。對標(biāo)準(zhǔn)體保險公司可不附加任何條件，而依標(biāo)準(zhǔn)保險費率承保。大白話說，就是沒有遺傳疾病，從出生起身體健康，身高體重正常，無不良生活嗜好的人。
F、限醫(yī)療險職業(yè)等級為 1-4 類者投保（交警、消防員、刑警、特種兵、高空作業(yè)人員、高危運動員如足球、曲棍球、摔跤、柔道、拳擊、滑冰、馬術(shù)、賽車等，礦井作業(yè)，高壓電作業(yè)、油氣田作業(yè)等高危職業(yè)均為5類職業(yè)等級無法投保。
針對以上情況，我們可能給出的結(jié)果可能是：標(biāo)準(zhǔn)體順利承保、拒保、延期投保（就是您先調(diào)整一下身體，比如脂肪肝，正常狀態(tài)后再來投）、責(zé)任除外（比如脂肪肝，我們對肝部的相關(guān)住院不予以理賠，但身體其他部位的疾病住院可以承擔(dān)）。

19、我身體實際情況不好，屬于你說的上面的一些情況，但我在投保時不告訴你們，會怎么樣？
首先訂立保險合同時如實告知是投保人的義務(wù)。保險法第 16 條對于投保人不履行如實告知義務(wù)如何處理有明確的規(guī)定，理賠在審核案件時也一直是按照保險法的相關(guān)規(guī)定處理的，如對于因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，我們可以拒賠并解除合同。如故意不履行如實告知義務(wù)的，理賠可以按照保險法拒賠并不退還保險費。
核保案例舉例
乙肝病毒感染---肝功能正常除外責(zé)任，否則拒保
超重---根據(jù) BMI 值進(jìn)行評點，
EM>100 拒保，否則標(biāo)準(zhǔn)體或由核保按需下發(fā)體檢照會
高血壓---控制良好無并發(fā)癥者除外責(zé)任，否則拒保
心律失常---根據(jù)類型、嚴(yán)重程度等除外責(zé)任或拒保
不明性質(zhì)腫塊、血尿、血常規(guī)異常等---延期
糖尿病---拒保
潰瘍性結(jié)腸炎---拒保
吸毒、性病、艾滋病或 HIV 陽性---拒保
孕婦拒保

21、例：
李先生以社保身份投保了一份"都會天使"，之后因急性闌尾炎，以社保身份就醫(yī)，住院接受治療，總計用去治療費 3 萬元。李先生通過社保統(tǒng)籌支付了 6000 元。問：通過"都會天使"可獲理賠額度？
（ 3 萬元-5000 元免賠額-6000 元社保報銷）×100%=19000 元
李先生以社保身份投保了一份"都會天使"，被公司長期派駐外地，因工作勞累導(dǎo)致高血壓發(fā)作住院。在外地醫(yī)院以非社保身份就醫(yī)，總計用去治療費 6 萬元。問：通過"都會天使"可獲理賠額度？
（ 6萬元-5000元免賠額）×60%=33000 元
王先生以社保身份投保了一份"都會天使"，在等待期后不幸罹患胰腺癌。之后以社保身份就醫(yī)，入住某知名醫(yī)院進(jìn)行治療，住院費用花去了 200 萬元治療費用。王先生先通過社保統(tǒng)籌支付了 3 萬元，又通過工作單位醫(yī)療福利報銷了 5 萬元，還通過其它保險公司報銷了 8 萬元。問：通過"都會天使"還能獲得多少理賠？
（200萬-3萬-5萬-8萬）×100%=184 萬元
20）如果病患有長期掛床現(xiàn)象，是否可以報銷？
離開醫(yī)院超過12小時，視為自動離開醫(yī)院，不能報銷。

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