都會(huì)天使（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品解析 都會(huì)天使（2017）醫(yī)療保險(xiǎn) 指紋開屏 快閃 都會(huì) 天使 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療 保險(xiǎn) 產(chǎn)品 解析 掃一掃分享 立即制作 發(fā)布者：Navigator Capital VCC 發(fā)布時(shí)間：2019-06-09 版權(quán)說(shuō)明：該作品由用戶自己創(chuàng)作，作品中涉及到的內(nèi)容、圖片、音樂、字體版權(quán)由作品發(fā)布者承擔(dān)。 侵權(quán)舉報(bào) 都會(huì)天使（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)H5，H5頁(yè)面制作工具指紋開屏快閃黃金國(guó)際金融高端會(huì)議峰會(huì)CHINA&SHENZHEN中國(guó)|深圳2020都會(huì)天使（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)2）住院前7天和后30天的門診和急診費(fèi)用也列入都會(huì)天使報(bào)銷范圍。（比如我們身體覺得不適，一定是先到門診看病，看完了醫(yī)生讓我們住院，那么都會(huì)天使是承擔(dān)這次看病過(guò)程中，住院開始前7天的門診費(fèi)用的，夠人性吧。同樣，如果我們發(fā)生了意外，比如車禍，也一定是先到急診搶救，然后可能進(jìn)ICU，再轉(zhuǎn)進(jìn)普通病房，那從進(jìn)入ICU起就算住院，前7天在門診搶救的費(fèi)用也是列入都會(huì)天使報(bào)銷范圍的。）1）只要是因病或者因意外造成的“住院”，只要住在國(guó)家公立二級(jí)和二級(jí)以上的醫(yī)院（小診所不行、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不行、私人和民營(yíng)醫(yī)院不行，精神病院不行，休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機(jī)構(gòu)不行，外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、聯(lián)合醫(yī)院不行。除此之外，全國(guó)都可以），除保險(xiǎn)合同中明確列出的責(zé)任免除條件外（下面會(huì)說(shuō)），都可以使用都會(huì)天使。（更詳細(xì)的抵扣方法請(qǐng)看這里都會(huì)天使5000元的免賠額怎么破？）4）年度免賠額的意思是，在一年之內(nèi)（以保單生效日開始計(jì)算）不管住過(guò)幾次院，不管花了多少錢，只有5000元的免賠（這個(gè)5000元免賠額很厲害，市場(chǎng)上大多數(shù)同類型產(chǎn)品都是1萬(wàn)元，而且沒都會(huì)天使報(bào)銷上限高）。罹患惡性腫瘤或重大器官移植術(shù)0免賠，且之后終身0免賠（此處0免賠包括所有住院情況）。5）免賠額可以用什么抵消：從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（如單位醫(yī)療福利報(bào)銷，其它商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠等）且屬于都會(huì)天 使保障范圍的可用于抵扣免賠額。 社保支付和公費(fèi)醫(yī)療的部分不能用來(lái)抵扣免賠額。 還有社保個(gè)人賬戶支出視為個(gè)人支出或計(jì)入免賠額抵扣。3）終身報(bào)銷無(wú)限額。年度免賠額是5000元。更詳細(xì)的異地就醫(yī)的相關(guān)政策請(qǐng)看這里6）有社保和無(wú)社保怎么來(lái)界定：首先，無(wú)論被保險(xiǎn)人是學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、大學(xué)生、離退休人員，還在有工作沒工作的成年人，只要參加了中國(guó)政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目，包括城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合，以及公費(fèi)醫(yī)療，均視為有社保。如果是自行購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、所在公司或機(jī)構(gòu)集體投保的商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，均為無(wú)社保。但是在中國(guó)，還有一個(gè)問(wèn)題就是異地就醫(yī)，這個(gè)問(wèn)題小強(qiáng)要著重說(shuō)。因?yàn)槲覈?guó)的社會(huì)保險(xiǎn)（就是通常我們說(shuō)的四險(xiǎn)或五險(xiǎn)）仍然為地方財(cái)政統(tǒng)籌（省級(jí)或市級(jí)），所以異地就醫(yī)政策不同。無(wú)論您在常住地是否參加過(guò)社保，如果異地就醫(yī)時(shí)，本地醫(yī)保如不能為您報(bào)銷結(jié)算，那在都會(huì)天使使用時(shí)就按照”無(wú)社?！皝?lái)報(bào)銷。所以，請(qǐng)投?！庇猩绫！坝?jì)劃的客戶，有空的時(shí)候去醫(yī)院或者社保中心去打聽一下本地關(guān)于“異地就醫(yī)”的政策和辦理流程，萬(wàn)一用到了，也不至于手忙腳亂。如果沒有做好周全安排就“異地就醫(yī)”了，那最后報(bào)銷的時(shí)候自己的錢就會(huì)受到很大的損失呀！8）萬(wàn)一得了癌癥（惡性腫瘤）或者做了重大器官移植手術(shù)怎么辦？A、0免賠，都會(huì)天使針對(duì)這兩類疾病，免去了5000元的免賠額。B、骨癌、腦癌、白血病、肝癌、肺癌、腎癌先給付（就是拿到確診書了就先理賠，我們直接打到你銀行卡里錢）5萬(wàn)元C、國(guó)內(nèi)專家會(huì)診協(xié)調(diào)服務(wù)（一年內(nèi)一次）D、特需、專家門診預(yù)約服務(wù)（含陪診，一年內(nèi)一次） E、住院、手術(shù)協(xié)調(diào)服務(wù)（含陪診、門診，一年內(nèi)一次）F、一年內(nèi)可以報(bào)銷的費(fèi)用合計(jì)為200萬(wàn)元（先用一般醫(yī)療金100萬(wàn)元，接著再用惡性腫瘤或者重大器官移植醫(yī)療金中的100萬(wàn)元），最高為300萬(wàn)元（例如罹患重大器官部位的惡性腫瘤，治療過(guò)程中又進(jìn)行了對(duì)應(yīng)器官的移植，則三項(xiàng)治療金全部累加）7）投保時(shí)如果按照“有社?！眮?lái)投保和繳費(fèi)的，出險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)無(wú)法提供“有社保”的報(bào)銷憑證，那最多只能按照發(fā)票上累計(jì)金額，減掉年度免賠額后，按60%的比例報(bào)銷。（一定要看清楚啊，如果合計(jì)10萬(wàn)，就只能報(bào)6萬(wàn)，4萬(wàn)的損失就要自己承擔(dān)）（更詳細(xì)的特殊門診解釋及申報(bào)方法）9）特殊門診是怎么回事兒？特殊門診是指符合規(guī)定大病、慢性病，在門診治療也可以按照住院那種報(bào)銷，因?yàn)獒t(yī)保都是只報(bào)銷住院費(fèi)用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在門診也可以做治療的，所以才有特殊門診了。請(qǐng)點(diǎn)這都會(huì)天使增值服務(wù)手冊(cè)（含所有醫(yī)院列表）G、提供目前較為先進(jìn)的惡性腫瘤靶向藥費(fèi)用和與靶向藥使用相關(guān)的基因檢測(cè)費(fèi)的報(bào)銷（年度報(bào)銷上限為60萬(wàn)元）H、提供特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，包括(1) 門診腎透析費(fèi)； (2) 器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)、藥品費(fèi)； (3) 門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法。 (4) 門診惡性腫瘤靶向療法及相關(guān)基因檢測(cè)費(fèi)。 I、提供上門護(hù)理康復(fù)指導(dǎo) （一年內(nèi)兩次）J、上面說(shuō)的專家、門診、手術(shù)、住院安排是哪些城市的什么醫(yī)院？13）什么是意外？指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件。此類意外傷害事故不包括無(wú)明確外來(lái)意外傷害原因?qū)е碌暮蠊?，如過(guò)敏、原發(fā)性感染、細(xì)菌性食物中毒、猝死等。 理賠時(shí)如果是意外，需要提供相關(guān)的證明（比如車禍，需要有交管部門出具的事故證明）。12）什么是30天等待期？就是從保單生效日開始的30天，如果被保險(xiǎn)人因病住院，我們是無(wú)法承擔(dān)都會(huì)天使中的保險(xiǎn)責(zé)任的。但是如果因意外住院，從保單生效第一天起就會(huì)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的。扁桃體、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療，等待期為120天。11）買了沒用到明年能不能退掉？保險(xiǎn)的本質(zhì)就是集大多數(shù)人的“小錢”來(lái)預(yù)防少數(shù)人的“大錢”損失。您可選擇退掉，但以后再投保都會(huì)天使時(shí)，等待期需要重新計(jì)算，萬(wàn)一中間有意外或疾病怎么辦？10）得病住院理賠完之后，我的合同還有效嗎？還能繼續(xù)保我嗎？當(dāng)然可以，只要都會(huì)天使沒有停售，就一直可以續(xù)保。最高可以續(xù)保到80周歲。15）所有疾病的住院都能報(bào)銷嗎？為了公平原則，我們只承擔(dān)與大多數(shù)客戶相同條件的疾病。因此，打架斗毆、吸食毒品、艾滋病、酒后駕車、精神疾病、美容、洗牙補(bǔ)牙、特技表演、明知有危險(xiǎn)還去參與的探險(xiǎn)或體育項(xiàng)目、懷孕生孩子、先天性疾病、遺傳性疾病等等大多數(shù)人以“看病就醫(yī)”這個(gè)角度根本不會(huì)做的事情，我們無(wú)法理賠。14）住院期間在醫(yī)院發(fā)生的所有費(fèi)用都能報(bào)嗎？通常情況下，只要符合您病因和診療過(guò)程的合理且必須的費(fèi)用，無(wú)論進(jìn)口藥、進(jìn)口器材，自費(fèi)藥，我們都能報(bào)，還有ICU搶救、床位膳食、護(hù)理費(fèi)，哪怕很貴很貴的靶向藥我們也能報(bào)。但是您要開個(gè)蟲草、人參、狗寶、珊瑚、珍珠、鹿茸等，這些我們報(bào)不了。還有就是給咱爸咱媽開個(gè)降壓藥、降糖藥，給老婆孩子，老姑大舅開個(gè)藥，統(tǒng)統(tǒng)不行，而且一旦讓我們知道，會(huì)影響報(bào)銷及續(xù)保。16）購(gòu)買“都會(huì)天使”需要體檢嗎？ 被保險(xiǎn)人大于55 周歲需要進(jìn)行 T3 體檢（常規(guī)體檢+尿常規(guī)+靜息心電圖+B超（腹部+前列腺/盆腔）+胸片+血檢3（血脂+空腹血糖+全套肝功能+乙肝五項(xiàng)目+腎功能+尿酸+全血檢測(cè)+丙肝病毒檢測(cè)+甲胎蛋白+糖化血紅蛋白+艾滋病毒檢測(cè)+癌胚抗原+前列腺特異抗原）），55 周歲以上女性還需做乳腺 B 超。在特定情況下公司也可根 據(jù)實(shí)際情況有權(quán)對(duì)客戶提出體檢要求。（您如果有體檢結(jié)果正常的自體檢之日起一年內(nèi)有效，體檢結(jié)果異常自體檢之日起六個(gè)月內(nèi)有效的體檢資料，可以在投保時(shí)一并提交給我們，核保部門會(huì)酌情處理。）如果被保險(xiǎn)人承保時(shí)小于或等于55歲，自然增長(zhǎng)到56歲及以后，只要中途沒有發(fā)生合同終止，不需要體檢。。17）所有人都能買都會(huì)天使嗎？是所有人都能“投?！?，但是不是能被我們“承?！?，主要看您的身體情況。這個(gè)也是從公平性原則出發(fā)的，為了對(duì)絕大多數(shù)身體健康的客戶負(fù)責(zé)，除了第15條外，我們對(duì)以下情況無(wú)法按“標(biāo)準(zhǔn)體”承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。A、以前罹患過(guò)的疾病，請(qǐng)您在投保時(shí)如實(shí)告知，并附上原疾病的所有診療過(guò)程中的報(bào)告、診斷證明、病歷、出院小結(jié)等資料，等待我們的審核結(jié)果。B、投保期近一個(gè)月準(zhǔn)備出國(guó)的客戶，無(wú)論是出國(guó)旅行、出差、定居，都無(wú)法投保。等您回來(lái)了再投。C、身體肥胖的客戶，如果您知道BMI，就計(jì)算一下自己的BMI值，如果不知道，投保時(shí)如實(shí)填寫自己的身高、體重，等待我們的審核結(jié)果。D、吸煙、喝酒的客戶，請(qǐng)投保時(shí)如實(shí)填寫自己的吸煙量、喝酒的品種和量，等待我們的審核結(jié)果。E、最近1年做過(guò)體檢的客戶，如果檢查結(jié)果有異常，請(qǐng)投保時(shí)如實(shí)填寫并附上本次體檢的所有檢查報(bào)告，等待我們的審核結(jié)果。18）什么是“標(biāo)準(zhǔn)體”？標(biāo)準(zhǔn)體，是指被保險(xiǎn)人健康狀況符合《生命表》的基本范疇。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體保險(xiǎn)公司可不附加任何條件，而依標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)率承保。大白話說(shuō)，就是沒有遺傳疾病，從出生起身體健康，身高體重正常，無(wú)不良生活嗜好的人。F、限醫(yī)療險(xiǎn)職業(yè)等級(jí)為 1-4 類者投保（交警、消防員、刑警、特種兵、高空作業(yè)人員、高危運(yùn)動(dòng)員如足球、曲棍球、摔跤、柔道、拳擊、滑冰、馬術(shù)、賽車等，礦井作業(yè)，高壓電作業(yè)、油氣田作業(yè)等高危職業(yè)均為5類職業(yè)等級(jí)無(wú)法投保。針對(duì)以上情況，我們可能給出的結(jié)果可能是：標(biāo)準(zhǔn)體順利承保、拒保、延期投保（就是您先調(diào)整一下身體，比如脂肪肝，正常狀態(tài)后再來(lái)投）、責(zé)任除外（比如脂肪肝，我們對(duì)肝部的相關(guān)住院不予以理賠，但身體其他部位的疾病住院可以承擔(dān)）。19、我身體實(shí)際情況不好，屬于你說(shuō)的上面的一些情況，但我在投保時(shí)不告訴你們，會(huì)怎么樣？首先訂立保險(xiǎn)合同時(shí)如實(shí)告知是投保人的義務(wù)。保險(xiǎn)法第 16 條對(duì)于投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)如何處理有明確的規(guī)定，理賠在審核案件時(shí)也一直是按照保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定處理的，如對(duì)于因重大過(guò)失未履 行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們可以拒賠并解除合同。如故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，理賠可以按照保險(xiǎn)法拒賠并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。核保案例舉例 乙肝病毒感染---肝功能正常除外責(zé)任，否則拒保 超重---根據(jù) BMI 值進(jìn)行評(píng)點(diǎn)，EM>100 拒保，否則標(biāo)準(zhǔn)體或由核保按需下發(fā)體檢照會(huì) 高血壓---控制良好無(wú)并發(fā)癥者除外責(zé)任，否則拒保 心律失常---根據(jù)類型、嚴(yán)重程度等除外責(zé)任或拒保 不明性質(zhì)腫塊、血尿、血常規(guī)異常等---延期 糖尿病---拒保 潰瘍性結(jié)腸炎---拒保 吸毒、性病、艾滋病或 HIV 陽(yáng)性---拒保 孕婦拒保 21、例：李先生以社保身份投保了一份"都會(huì)天使"，之后因急性闌尾炎，以社保身份就醫(yī)，住院接受治療， 總計(jì)用去治療費(fèi) 3 萬(wàn)元。李先生通過(guò)社保統(tǒng)籌支付了 6000 元。問(wèn)：通過(guò)"都會(huì)天使"可獲理賠額度？ （ 3 萬(wàn)元-5000 元免賠額-6000 元社保報(bào)銷）×100%=19000 元 李先生以社保身份投保了一份"都會(huì)天使"，被公司長(zhǎng)期派駐外地，因工作勞累導(dǎo)致高血壓發(fā)作住院。在外地醫(yī)院以非社保身份就醫(yī)，總計(jì)用去治療費(fèi) 6 萬(wàn)元。問(wèn)：通過(guò)"都會(huì)天使"可獲理賠額度？ （ 6萬(wàn)元-5000元免賠額）×60%=33000 元 王先生以社保身份投保了一份"都會(huì)天使"，在等待期后不幸罹患胰腺癌。之后以社保身份就醫(yī)， 入住某知名醫(yī)院進(jìn)行治療，住院費(fèi)用花去了 200 萬(wàn)元治療費(fèi)用。王先生先通過(guò)社保統(tǒng)籌支付了 3 萬(wàn)元，又通過(guò)工作單位醫(yī)療福利報(bào)銷了 5 萬(wàn)元，還通過(guò)其它保險(xiǎn)公司報(bào)銷了 8 萬(wàn)元。問(wèn)：通過(guò)"都會(huì)天使"還能獲得多少理賠？ （200萬(wàn)-3萬(wàn)-5萬(wàn)-8萬(wàn)）×100%=184 萬(wàn)元20）如果病患有長(zhǎng)期掛床現(xiàn)象，是否可以報(bào)銷？離開醫(yī)院超過(guò)12小時(shí)，視為自動(dòng)離開醫(yī)院，不能報(bào)銷。
皖公網(wǎng)安備 34010402701575號(hào)
